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Tabela FIPE
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1) ANS Lei Planos de Saúde - ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
2) Tipos de planos de saúde - ambulatorial - hospitalar - odontológico
3) Planos de Saúde x Seguro Saúde
4) Como contratar um plano de saúde?
11) Reembolso
12) Cobertura parcial temporária
13) Inclusão de filhos naturais ou adotivos
14) Atraso nos Pagamentos das mensalidades de Saúde
17) Agravo
19) Reajustes
20) Cancelamentos
21) Despesas com acompanhantes
22) Faixas Etárias
23) Livre escolha
26) Acomodação
27) Informações sobre algumas Operadoras de Planos de Saúde
Fonte: ANS - Governo Federal
1) ANS Lei Planos de Saúde - ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
R. Lei planos de saúde - A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 28/01/2000, vinculada ao Ministério da Saúde, funciona como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, incluindo a autorização de reajustes do valor dos planos e a definição do Rol de Procedimentos Médicos. Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial, nas suas decisões técnicas e de gestão de recursos humanos, além de mandato fixo de seus dirigentes. A ANS substituiu as funções da Susep (Superintendência de Seguros Privados) no setor. Informações sobre o setor são oferecidas pelo Disque Saúde no 0800-7019656 O site da ANS é http://www.ans.gov.br
2) Tipos de planos de saúde - ambulatorial - hospitalar - odontológico
R. A ANS autoriza as operadoras a comercializar planos de saúde, ambulatorial (somente consultas e exames), hospitalar (somente internações), com opção de parto ou não, plano odontológico e plano referência.
Os planos de saúde na sua maioria comercializam o plano de saúde completo ambulatorial/hospitalar/com obstetrícia, alguns planos de saúde tem opção de plano hospitalar.
Os planos e as coberturas previstas são:
Plano Ambulatorial:
* Consultas em número ilimitado em consultório e ambulatório;
* Exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas;
* Atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas;
* Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano;
* Nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial.
* Não cobre internações hospitalares.
Plano Hospitalar sem Obstetrícia:
* Ccobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados durante o período de internação;
* Urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções;
* Exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica;
* Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia;
* Acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea);
* Não cobre consultas e exames fora do período de internação.
Plano Hospitalar com Obstetrícia:
* Acresce ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.
* Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento;
* Nessa modalidade estão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida;
* Como procedimentos especiais estarão incluidos os mesmos exames do Plano Hospitalar.
Plano Odontológico:
* Procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local;
* É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório.
* Atendimentos de urgência e emergência.
Plano Referência:
* É a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência.
* Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.
As operadoras e seguradoras podem oferecer combinações diferentes de planos como, por exemplo, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial + odontológico ou, ainda, plano hospitalar + odontológico. Cabe a você escolher aquele que lhe é mais adequado e que ofereça mais vantagens.
As empresas de saúde privada podem oferecer planos com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Se você não tem o hábito de viajar para o exterior, não contrate esta última, pois, com ela, o preço pode ser consideravelmente maior, pesando em seu orçamento.
3) Planos de Saúde x Seguro Saúde
R. A diferença entre planos de saúde e seguros-saúde está, em princípio, na abrangência do contrato.
Nos planos de saúde os associados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, normalmente em livros periódicos (os livretos do plano). São fiscalizados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Já os seguros proporcionam aos associados além da rede credenciada de médicos, hospitais e laboratórios, a livre escolha destes prestadores. Estes seguros são fiscalizados pela SUSEP - Superintendência de Seguros Privados que controla a seguradora e as condições gerais do seguro.
4) Como contratar um plano de saúde?
R. Nossa corretora de seguros e planos de saúde oferece tranquilidade e total segurança na contratação do seu plano de saúde. Informamos como contratar um plano de saúde, formas de pagamento e oferecemos suporte e acompanhamento da proposta até a entrega das carteirinhas e livro com a rede de médicos, hospitais e laboratórios.
Como contratar um plano de saúde:
* Entre em contato com nossa Central de Atendimento , e tire todas as dúvidas do plano de saúde de sua preferência;
* Solicitaremos por e-mail ou por telefone, os dados pessoais e cópias dos documentos dos usuários que farão parte do plano de saúde (essas solicitações podem variar dependendo da operadora);
* Após o preenchimento da proposta com os dados fornecidos, enviaremos um MotoBoy para colher sua assinatura e o pagamento da primeira parcela;
* Outra opção é solicitar a visita de um de nossos corretores de seguros em sua residência ou no seu local de trabalho.
Formas de pagamento:
* No ato da assinatura do contrato você efetua o pagamento da primeira parcela + a taxa de inscrição, que pode ser em cheque ou dinheiro.
Entrega da(s) carteirinha(s) e livro com a rede de hospitais e laboratórios:
* Geralmente a entrega das carteirinhas e do livro ocorre num prazo médio de 25 dias após a assinatura do contrato.
Atendimento após a venda:
Durante todo o processo de implantação nossa empresa oferece o acompanhamento e suporte necessário até a entrega de seus cartões de identificação e livro com a rede de hospitais.
R. A compra de carências ou redução de carências é o termo utilizado quando a operadora de planos de saúde aproveita o tempo de contribuição do consumidor em contrato anterior, reduzindo as carências.
Normalmente a compra de carências é registrada em Termo Aditivo de Redução de Carências assinado pelo consumidor no ato da contratação.
A Lei 9656/98 não determina que na troca de operadoras sejam aproveitados os tempos de carências já cumpridos.
Planos de saúde sem carência geralmente é oferecido no contrato empresarial, ou seja, à empresas que possuem uma quantidade entre sócios/funcionários/dependentes de no mínimo 50 usuários.
R. Plano de saúde carência-Prazos de carências máximos permitidos por lei Nos planos de saúde o prazo de carência é o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir de todos os benefícios contratados junto ao plano de saúde. Prazos de carências máximos permitidos por lei são:
* 24 horas para os casos de urgência e emergência;
* 300 dias para partos;
* 180 dias para os demais casos;
* 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes.
R. A exigência de cheque caução para internação de um paciente em hospital de acordo com o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como PRÁTICA ABUSIVA, expondo o consumidor a uma desvantagem exagerada, causando desequilíbrio na relação contratual.
O hospital não pode exigir esta garantia do consumidor, porque possui outros meios para acioná-lo caso as despesas hospitalares não sejam quitadas, inclusive judicialmente.
O consumidor poderá ingressar com ação específica, e, através de liminar, requerer a internação sem o cumprimento de tal obrigação. Ou ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação na Fundação Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata do cheque.
R. Seguro doença preexistente - No ato da contratação do plano de saúde o consumidor preenche a Declaração de Saúde, devendo indicar as doenças que sabe ser portador, por exemplo, se tem diabetes, se já realizou cirurgias, se tem miopia ou outras doenças.
Doença ou lesão preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.
Todas as operadoras de planos de saúde devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.
Estas doenças ficam sujeitas a carência para utilização chamada de COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
R. Há 3 formas de contratação dos planos de saúde (convênios médicos): Planos de saúde individual e familiar, Planos de saúde Coletivo Empresarial e Planos de saúde Coletivo por Adesão.
Planos de saúde Individual ou Familiar, com:
* livre adesão de pessoa física, incluindo grupo familiar ou dependentes;
* escolha de qualquer modalidade de plano oferecida.
Planos de saúde Coletivo Empresarial, com:
* cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica;
* observância de vínculo empregatício, associativo ou sindical;
* possibilidade de prever a inclusão de dependentes;
* adesão automática quando da vinculação do consumidor à pessoa jurídica ou na data de contratação do plano.
Planos de saúde Coletivo por Adesão, que:
* será oferecido por pessoa jurídica;
* a adesão deve ser opcional e espontânea;
* poderá prever a inclusão de dependentes.
Nos contratos coletivos, dependendo do número de participantes, são oferecidas maiores vantagens como: não cumprimento de carências, impossibilidade de contratação de cobertura parcial temporária etc.
R. Informações sobre a vigência dos contratos de planos de saúde: é garantido por lei a renovação automática do contrato. Não é permitido às operadoras cobrar qualquer taxa no ato da renovação nem exigir a recontagem de carência.
R. Informações sobre o funcionamento do sistema de reembolso dos planos de saúde: o associado escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada , paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contato.
Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.
De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado.
De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.
Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.
12) Cobertura parcial temporária
R. Estipulação contratual que permite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia, procedimentos de alta complexidade, por determinado prazo.
O prazo máximo de cobertura parcial temporária é de 24 meses. Após esse período a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de agravo. Ou seja, se o consumidor precisar de internação em decorrência de diabetes declarada, por exemplo, no período de 24 meses a partir da contratação, não existe obrigatoriedade de cobertura pela operadora.
13) Inclusão de filhos naturais ou adotivos
R. Fica garantido aos filhos os mesmos direitos do titular, no que se refere a atendimento e aproveitamento de carências. Informações sobre a inclusão de filho recém-nascido (natural ou adotivo) e de filho adotivo até 12 anos.
Filho recém-nascido (natural ou adotivo):
* Garantia de atendimento por 30 dias, independentemente de sua inclusão em plano da mãe ou do titular;
* Direito de ser inscrito como dependente no plano ou seguro, com isenção do cumprimento de carências, no prazo de 30 dias a contar do nascimento ou adoção.
Filho adotivo até 12 anos:
* Direito de inscrição com garantia de aproveitamento das carências já cumpridas pelo adotante.
* É assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
14) Atraso nos Pagamentos das mensalidades de Saúde
R. A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando houver um atraso no pagamento das mensalidades do plano de saúde durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.
O consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.
Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo com a seguradora para não perder o plano. Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo.
O pagamento com atraso está sujeito a multa e correção dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos no contrato.
R. Informações sobre coberturas obrigatórias dos planos de saúde: nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde. Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.
As coberturas obrigatórias dependem do tipo de plano de saúde. Assim, no plano ambulatorial não são cobertos procedimentos hospitalares, mas apenas consultas e exames e, no plano hospitalar não estão cobertas consultas e exames, a não ser aqueles necessários durante a internação.
Com relação às doenças, a Lei 9.656/98 diz que devem ser cobertas pelos planos de saúde todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde. Por sua vez, a Resolução Normativa 82 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece os procedimentos cobertos, destacando também os procedimentos sujeitos à cobertura parcial temporária (“carência”) por 24 meses, quando relacionados à doença ou lesão preexistente.
Estão textualmente excluídos da cobertura dos planos de saúde:
* A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é obrigatória quando indicada pelo médico;
* Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
* Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
* Inseminação artificial;
* Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
* Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
* Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
* Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
* Fratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
* casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
Para os contratos antigos, não há regulamentação específica, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. Na opinião do Idec, é ilegal a negativa de cobertura (artigo 51, IV, XV, parágrafo 1o, incisos I a III, Código de Defesa do Consumidor), já que a finalidade do contrato é garantir a assistência à saúde. O Poder Judiciário já decidiu em muitos casos concretos no mesmo sentido.
R. Informações sobre o preenchimento da declaração de saúde dos planos de saúde: A declaração de saúde, a ser preenchida pelo consumidor, quando solicitado pela operadora, no momento da contratação de um plano de saúde, foi regulamentada pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O formulário registrará informações das eventuais doenças ou lesões preexistentes, que são consideradas aquelas que o consumidor e os seus dependentes sabem possuir no momento da assinatura do contrato. Assim, estarão assegurados definitivamente os direitos dos beneficiários do plano aos procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e internações em UTIs, que não são vinculados às doenças ou lesões então declaradas.
A Resolução Normativa (RN 20) da ANS dita as normas para a elaboração de um formulário de Declaração de Saúde que, a partir de 15 de abril de 2003, todas as operadoras terão de apresentar ao consumidor para preenchimento no ato da contratação de seu plano de saúde.
R. Agravo - acréscimo ao valor da prestação paga, para cobertura das doenças preexistentes alegadas, observado o cumprimento dos prazos de carências contratados e legalmente admitidos.
Através do agravo o consumidor fica isento da Cobertura Parcial Temporária, passando a integrar acréscimo no valor da mensalidade. Deverão, contudo, ser observadas as demais carências previstas para o contrato.
Baseado no Princípio da Boa Fé, o consumidor fica obrigado a informar à operadora, a partir de 4/11/98, (data de regulamentação da matéria), e quando expressamente solicitado, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes.
Não havendo o agravo e decorridos 24 meses da contratação, fica proibida a exclusão de cobertura sob alegação de preexistência.
A falta de informação ou omissão, desde que conhecida a preexistência, ensejam fraude e conseqüente suspensão ou rescisão do contrato.
R. Informações sobre os limites de utilização de exames e prazo máximo de internação dos planos de saúde. A interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico responsável pelo paciente.
Durante a internação hospitalar, a operadora fica proibida de promover a suspensão ou a rescisão do contrato.
R. Informações sobre aumento de preços nos plano de saúde.
A legislação prevê reajustes nos planos de saúde quando:
* Para recomposição do valor da moeda (inflação);
* Aumentos por faixa etária nos casos de planos individuais e familiares;
* Alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de planos empresariais.
Nos planos individuais e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos empresariais o aumento pode acorrer mais de uma vez por ano.
Nos planos individuais os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário do contrato.
Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato:
* 1ª - 00 a 18 anos de idade
* 2ª - 19 a 23 anos
* 3ª - 24 a 28 anos
* 4ª - 29 a 33 anos
* 5ª - 34 a 38 anos
* 6ª - 39 a 43 anos
* 7ª - 44 a 48 anos
* 8ª - 49 a 53 anos
* 9ª - 54 a 58 anos
* 10ª - 59 anos ou mais
Sobre a faixa etária deve-se observar ainda:
Se a operadora fixar número inferior de faixas etárias, deverão ser respeitados os limites de idade fixados como termo inicial ou final de um das faixas definidas em lei.
Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano.
A legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajustes propriamente ditos (recomposição do valor da moeda e variação de custos) e os aumentos (faixa etária e sinistralidade).
A possibilidade de outros aumentos desde que previstos em contrato deverão ser analisadas e aprovadas previamente pela ANS.
R. Sempre que o consumidor tiver interesse no cancelamento ou na rescisão de um contrato de plano de saúde deverá formalizar, por escrito, o seu pedido, entregando uma cópia do pedido de cancelamento ao fornecedor e solicitando que o funcionário que recebeu protocole a sua via. Outra opção é o envio do pedido de cancelamento pelo Correio com aviso de recebimento, para confirmação da ciência do fornecedor.
Os contratos individuais e familiares celebrados após 02 de janeiro de 1999, só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas situações:
* Em caso de fraude comprovada, caracterizada pela omissão do consumidor ao deixar de informar no preenchimento da declaração de saúde, doença da qual sabia ser portador;
* Em caso de atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no pagamento das mensalidades, nos últimos 12 meses do contrato, desde que haja notificação do titular até o 50º dia. Ou seja, no período de 12 meses podem ser somados pelo fornecedor todos os atrasos no pagamento das mensalidades, que ao totalizarem 60 dias poderão implicar em suspensão ou rescisão do contrato pela operadora.
Enquanto não completar o período de 60 dias de atraso, a operadora não pode deixar de dar a cobertura prevista em contrato.
As operadoras têm efetuado as cobranças desse período, mesmo que o consumidor não tenha se utilizado do serviço. Portanto, é importante lembrar, que o não pagamento das mensalidades não implica no cancelamento imediato do contrato.
LEMBRE-SE
As empresas estão proibidas de interromper as internações hospitalares, inclusive em UTI.
Em nenhuma situação poderá haver limitação dos dias de internação, inclusive em UTI.
21) Despesas com acompanhantes
R. Criança internada não precisa ficar sozinha no hospital.
As despesas da estadia do acompanhante são garantidas para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos. Também está garantida a permanência de acompanhante de menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso de internação em quarto coletivo.
R. A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar alterou as faixas etárias para os contratos celebrados após a vigência do Estatuto do Idoso (janeiro/2004). Assim, os contratos firmados a partir de janeiro/2004 ou contratos firmados até dezembro/1998 que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde, devem prever as seguintes faixas etárias:
* 0 a 18 anos;
* 19 a 23 anos;
* 24 a 28 anos;
* 29 a 33 anos;
* 34 a 38 anos;
* 39 a 43 anos;
* 44 a 48 anos;
* 49 a 53 anos;
* 54 a 58 anos;
* 59 anos ou mais.
Manteve-se a proibição de fixação de variação de preço da mensalidade superior a seis vezes, do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano.
A variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poderá ser superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Fica mantida a variação de 6 vezes (500%) entre a última e a primeira faixa etária.
R. Informações sobre o sistema de livre escolha médicos, hospitais e laboratórios. Neste tipo de plano de saúde, o consumidor tem liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede de prestadores de serviços da operadora.
A opção pela livre escolha é obrigatória em caso de seguros de saúde, mas não nos planos de saúde.
O valor do reembolso varia de acordo com a operadora de plano de saúde.
R. Descredenciamento de hospitais pelos Planos de saúde - Alteração na rede hospitalar
Alteração na rede hospitalar informada no contrato de um plano tem que ser avaliada pela ANS.
Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, não pode haver redução da oferta de serviço.
Descredenciamento de hospitais pelos Planos de saúde
As entidades hospitalares, credenciadas ou contratadas, indicadas pelo fornecedor aos consumidores por meio de relação, livretos, manual etc., devem ser mantidas durante a vigência dos contratos.
Entretanto, poderá ocorrer a substituição de prestador hospitalar contratado ou credenciado, devendo ser observadas:
* A equivalência da substituição;
* A comunicação ao consumidor e à Agência Nacional de Saúde Complementar, com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou de infração sanitária ou fiscal.
Obs.: Se o descredenciamento solicitado pela operadora ocorrer durante período de internação hospitalar, é obrigatório o pagamento das despesas hospitalares até a alta do paciente.
Entretanto, se o descredenciamento decorrer de constatação de infração às normas sanitárias, deverá a operadora proceder à transferência imediata do consumidor a outro estabelecimento equivalente, arcando com seu custo.
Da mesma forma, no caso de o prestador hospitalar pleitear seu desligamento da rede e havendo consumidor internado, a operadora deverá se responsabilizar pela manutenção e pagamento da internação ao hospital.
R. O prazo de carência para atendimento no caso de emergências ou de urgências é de, no máximo, 24 horas a contar da assinatura do contrato.
Entende-se por urgência a ocorrência de situação, fato ou circunstância resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação.
Entende-se por emergência a ocorrência de situação, fato ou circunstância que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. A avaliação da emergência deve ser feita pelo médico assistente.
No plano ambulatorial, o período de atendimento de situações de emergência ou de urgência é de até 12 horas. Ultrapassado esse período e havendo determinação do médico assistente para manutenção ou internação do paciente em ambiente hospitalar, a operadora deverá proceder os encaminhamentos de remoção e internação junto ao Sistema Único de Saúde(SUS).
No plano hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após decorridas 24 horas da vigência do contrato.
Admite-se o reembolso de valores pagos, nos limites contratados e de acordo com os preços praticados pelo plano/seguro, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços contratados ou credenciados pela operadora (ex.: falta de leito, aparelho essencial quebrado, falta de médico especialista etc.).
R. Plano de saúde internação - acomodação garantida pelos planos de saúde Os planos de saúde devem garantir na internação a acomodação em quarto coletivo ou apartamento privativo com banheiro privativo. As despesas com acompanhante são garantidas para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos. Também está garantida a permanência de acompanhante de menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso de internação em quarto coletivo. Quarto coletivo ou Enfermaria:
* Quarto coletivo (enfermaria):Nos planos de saúde contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora, sendo admitido o número de 02 a 04 leitos por quarto.
Quarto coletivo ou Enfermaria:
* Quarto Privativo (Apartamento):Nos planos de saúde contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora.
27) Informações sobre algumas Operadoras de Planos de Saúde
R. Planos de Saúde Individuais
Amil planos de saude: Temos tabelas de preços com opções para contratação do plano de saúde Amil individual, familiar ou grupal, onde:
Individual: Apenas uma pessoa de qualquer idade
Familiar: Necessário pelo menos o casal ou o casal mais filhos
Grupal: Duas ou mais pessoas independente de vínculo familiar
Avimed planos de saude: A Avimed está sempre tendo promoções e alterando a formação de seus grupos, consulte-nos e lhe passaremos a formação atual com a melhor condição para você comprar seu pplano de saude Avimed
Dix saúde planos de saude: Os planos de saude da Dix estão cada vez mais flexíveis, hoje temos a opção de contratação familiar e grupal, ou seja, o cliente não precisa ter grau de parentesco para contratar o plano de saude da Dix e tem bons descontos, além de uma excelente rede credenciada nos planos Vip e Vip Plus
Green Line planos de saude: Green Line planos de saude, é a empresa que tem uma das melhores formas de contratação nos planos familiares, porém, não há muitas opções de hospitais de ponta, a Green Line trabalha forte com rede própria
Intermédica planos de saude: Essa é uma empresa que realmente investe em rede própria, com Hospitais como o Santa Cecília, Hospital Renascença, Hospital Nossa Senhora do Rosário e uma ampla rede própria no Litoral Paulista a Intermédica alcança todos os níveis de clientes, ampliando sua rede de atendimento na Zona Sul dse São Paulo promete ser uma das grandes empresas de planos de saude desse ano.
Medial Saúde planos de saude: Primeira empresa de planos de saude a abrir capital na bolsa de valores de São Paulo, a Medial Saúde detem hoje o terceiro lugar no ranking das maiores operadoras de planos de saude do país, atrás apenas da Bradesco Saúde e Amil, a Medial tem planos para pessoa física, juridica e grupos de pessoas, com promoções e tabelas de preços decrescentes conforme o número de usuários do plano
Omint planos de saude: Omint é uma empresa Argentina que tem os melhores Hospitais credenciados, como Albert Einstein. Sírio Libanês, Oswaldo Cruz, Samaritano, São Luis, 9 de julho, entre outros, também opera com excelente níveis de reembolso e a melhor rede credenciada de médicos, não oferece valores diferenciados para grupos familiares, mas seu custo benefício é sem dúvida o melhor do mercado de planos de saude
Prevent Senior planos de saude: Apesar de não oferecer tabelas de preços familaires, a Prevetn Senior, empresa que opera apenas planos de saude para idosos, tem um atendimento direcioando para a terceira idade trabalhando no sistema de médico da familia, em nossa opinião é um plano para quem não quer gastar uma fortuna e também não tem a necessidade dos principais hospitais, pois fazem parte de sua rede própria os Hospitais Sancta Maggiori na Av. Bigadeiro Luís Antonio e da Anália Franco no Tatuapé, consideramos também o fato de ter como credenciado o CDB Laboratório
Samcil planos de saude: A Samcil empresa de planos de saude que atende exclusivamente em rede prória oferece várias condições para contratações familiares, entre elas a Contratação Relativa que é um sucesso de vendas quando se trata de planos familiares para classes C e D, como foco num atendimento em massa a Samcil atende em todas as regiões de São Paulo e estendendo seus benefícios em planos de saude para as regiçoes de guarulhos, ABCDM, Osasco e região
Unimed Paulistana planos de saude: A maior cooperativa de planos médicos do Brasil tem planos de saude individuais e familiares, com planos que atendem todas as classes sociais a Unimed Paulistana oferece o plano Flex que pode ser contratado por duas pessoas ou mais sem grau de parentesco, para quem está fora de São Paulo a Unimed Paulistana tem o atendimento de intercambio, pois em todo território nacional existem várias Cooperativa da operadora para socorrer o usuário em casos de urgência ou emergência
R. Planos de Saúde Empresariais
Amil A partir de 1 titular com vínculo empregatício ou societário mais 2 dependentes
Avimed A partir de 1 titular com vínculo empregatício mais 3 dependente
Blue Life Não está comercializando seus planos de saúde no momento.
Dix Saúde Planos de Saúde com apenas 1 titular mais 3 dependentes, sendo que contratando esse plano o cliente ganha sem nenhum custo o plano odontológico Dix Dental.
Green Line Com 1 titular mais 3 dependentes já está formado o grupo empresarial.
Intermédica NOVIDADE: Com apenas 1 titular sua empresa já pode aderir ao plano de saúde que mais cresce no mercado, INTERMÉDICA
Medial Saúde Medial Saúde com 1 titular vinculado a empresa mais 2 dependentes forma o grupo , tendo aceitação para prestadores de serviços.
Omint Planos de Saúde Empresariais Omint a partir de 5 usuários com vínculo empregatício ou societário.
Porto Seguro Saúde A Porto Seguro Saúde está trabalhando apenas com empresas a partir de 20 pessoas no plano.
Samcil Para contratar o plano de saúde da Samcil é necessário 2 titulares com vínculo empregatício ou societário mais 2 dependentes, aceita prestadores de serviço.
Saúde Bradesco A partir de 5 usuários com vínculo empregatício
Serma 1 titular mais 3 dependentes
Sul América Saúde Planos de Saúde Empresariais da Sul América Saúde com adesão total sendo, 100% do sócios do contrato social ou 100% dos funcionários da relação de FGTS, aceita prestadores de serviço, aceita dependentes solteiros de qualquer idade.
Unimed Paulistana A partir de 2 usuários com vínculo empregatício ou societário mais 2 dependentes
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